呼伦贝尔市申请教师资格认定体检表姓名:性别年龄:单位:体检日期:体检医院:呼伦贝尔市教育局监制姓名性别出生年月照片文化程度民族电话婚否籍贯现住所及通讯处既往病史心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、()以上由本人如实填写,学校及所在单位负责审核五官科眼视力左色盲医师意见:签名:右矫正视力左其他眼病右耳听力左耳疾医师意见:签名:右口鼻嗅觉颜面部口吃咽喉唇颚门齿外科身高公分体重公斤医师意见:签名:淋巴甲状腺皮肤胸廓四肢脊柱关节外貌异常皮肤其他内科血压毫米汞柱医师意见:签名:心率(次)/分发育及营养状况肺及呼吸道心脏其他心电图医师签名:胸片医师签名:化验检查(另附化验单)血常规血糖肝功(ALTASTALPGGT)肾功(肌酐尿酸尿素)结论主检医师签名:体检医院意见体检医院公章年月日说明:1.既往病史一栏,必须如实填写,并须在病名下面划横线,并在括号内写明患病时间,所在单位负责审核。2.参加体检人员,查体当日须空腹。3.请将相关体检单贴在本表后面。
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