呼伦贝尔市申请教师资格认定体检表Р姓名: 性别年龄: Р单位:Р体检日期:Р体检医院:Р呼伦贝尔市教育局监制Р姓名Р性别Р出生年月Р照片Р文化程度Р民族Р电话Р婚否Р籍贯Р现住所及通讯处Р既往病史Р心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、( )Р以上由本人如实填写,学校及所在单位负责审核Р五Р官Р科Р眼Р视力Р左Р色盲Р医师意见:Р签名:Р右Р矫正视力Р左Р其他眼病Р右Р耳Р听力Р左Р耳疾Р医师意见:Р签名:Р右Р口鼻Р嗅觉Р颜面部Р口吃Р咽喉Р唇颚Р门齿Р外Р科Р身高Р公分Р体重Р公斤Р医师意见:Р签名:Р淋巴Р甲状腺Р皮肤Р胸廓Р四肢Р脊柱Р关节Р外貌Р异常Р皮肤Р其他Р内Р科Р血压Р毫米汞柱Р医师意见:Р签名:Р心率Р(次)/分Р发育及Р营养状况Р肺及呼吸道Р心脏Р其他Р心电图Р医师签名:Р胸片Р医师签名:Р化验检查Р(另附化验单)Р血常规Р血糖Р肝功(ALT AST ALP GGT)Р肾功(肌酐尿酸尿素)Р结论Р Р 主检医师签名:Р体检医院Р意见Р Р 体检医院公章Р 年月日Р说明:1、既往病史一栏,必须如实填写,并须在病名下面划横线,并在括号内写明患病时间,所在单位负责审核。Р2、参加体检人员,查体当日须空腹。
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