(准备第二天药物),看到44支西地支西地兰感到很疑惑,遂问该护士医嘱剂量兰感到很疑惑,遂问该护士医嘱剂量多少,该护士经仔细查对后才发现多多少,该护士经仔细查对后才发现多拿了拿了33支西地兰,支西地兰,由此避免了一宗严由此避免了一宗严重护理差错发生。重护理差错发生。原因分析原因分析??11、未认真执行查对制度,凭主观臆、未认真执行查对制度,凭主观臆想行事(据该护士事后回忆她当时脑想行事(据该护士事后回忆她当时脑海里就误海里就误以为西地兰是以为西地兰是0.1mg/0.1mg/支),支),所以未加多想就拿了所以未加多想就拿了44支。支。??22、临床经验不足:虽然认识到了西、临床经验不足:虽然认识到了西地兰药物的特殊性,但由于工作中很地兰药物的特殊性,但由于工作中很少使用该少使用该药物,故对该药剂量不熟悉。药物,故对该药剂量不熟悉。??33、该护士一贯工作麻利,习惯追求、该护士一贯工作麻利,习惯追求工作速度,故不能做到耐心查对。工作速度,故不能做到耐心查对。案例三案例三??某日上午来一急诊病人,医生匆忙开某日上午来一急诊病人,医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术(因手术好医嘱后即上手术室做手术(因手术室催得紧),至中午该病人输液完毕,室催得紧),至中午该病人输液完毕,一低年资护士检查治疗台及巡视卡后一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备发现无液体即准备拔针,正好被一高拔针,正好被一高年资护士瞧见,该护士清楚地知道该年资护士瞧见,该护士清楚地知道该病人为禁食病人,不可能输液完毕,病人为禁食病人,不可能输液完毕,当即制止拔针行为,并马上翻阅病历,当即制止拔针行为,并马上翻阅病历,发现是医生开的液体量过少,即时通发现是医生开的液体量过少,即时通知医生,知医生,补开了医嘱。避免了该病人补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发可能因补液量不足导致脱水现象的发生。生。
全文预览
