湖南省医疗保险“双通道”管理药品使用申请表РР姓 名РР性 别РР相片Р医保卡号РР年 龄РР身份证号РР联系电话РР人员类别Р职工医保□ 城乡居民医保□Р参保属地РР工作单位РР就诊医疗机构РР协议药店РР申请人签字（患者本人）：Р以上内容由患者本人或监护人填写Р疾病诊断РР申请时间Р（由责任医师确定）Р 年 月 日Р申请使用Р药品名称РР医疗机构Р申报信息Р申请依据：РРР特药用法及疗程：РРРР责任医师签章：РРРРРРРРРРР医保科盖章： 年 月 日Р审核意见Р审核意见：РРР审核专家签字：РР医保部门盖章： 年 月 日Р注：1. 本表一式二份，医保部门、参保患者各持一份；Р需提供的材料：身份证复印件、医保电子凭证或社会保障卡复印件、证明疾病及病情程度必需的相关医疗文书；Р申报人或委托人将本表及申报材料提交参保地医保部门。
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