参保患者“双通道”管理及单独支付药品用药申请表

零售药店 РР 申请人（患者本人）签字 РР 以上内容由患者本人或监护人填写 РР 疾病诊断 Р申请使用国 是否单独支付Р □ 是 □ 否 Р 谈药名称 药品 РР 申请依据： РР РР 是否符合医保限定支付范围： □ 是 □ 否 Р国谈药定点Р 治疗方案（用法用量）： Р 医疗机构 Р Р 意见 Р 复查评估周期： 下一次复查评估日期： РР РР 责任医师签章： 医院医保办盖章： 年 月 日 Р 医保经办机构经办人： 年 月 日 РР 注：1、本表一式两份，医保经办机构、国谈药定点医疗机构各持一份。 РР 2、备案需提供的材料：本申请表、疾病证明材料（包括检验报告、出院小РР 结、门诊病历等）、医保电子凭证（或有效身份证件、社保卡等）。