湖南省大病保险特药使用申请表申请日期:年月日姓名性别相片医保卡号年龄身份证号联系电话人员类别职工医保□居民医保□新农合医保□参保属地市区(县)工作单位 就诊医疗机构特药协议药店申请人签字(患者本人):以上内容由患者本人或监护人填写疾病诊断确诊时间年月日申请使用特药名称 医疗机构意见申请依据:特药用法用量:责任医师签章:医院盖章:年月日医保经办机构(大病保险承办机构)意见经办人:医保经办机构(大病保险承办机构)盖章:年月日注:1.本表一式三份,医保经办机构、大病保险承办机构、参保患者各持一份。2.需提供的材料:身份证复印件、疾病证明书原件、相关医疗文书(基因检测(必要时)、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结)等材料。3.本表由参保患者提交医保经办机构。本表私自涂改或复印无效。
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