自然空项:是指首页里能一目了然判断不需要填写的项目。如:1、新生儿职业(空项);2、出院记录(不死亡)尸检(空项)。门(急)诊诊断未填写 1 Р 门(急)诊诊断填写有缺陷 0.5 Р 入院诊断未填写 1 Р 入院诊断填写有缺陷 0.5 Р ★出院诊断未填写乙级Р 出院诊断填写有缺陷 0.5 Р 出院情况未填写或有缺陷 0.5/项Р 医院感染未填写 1 Р 手术、操作名称未填写 1 Р 手术、操作名称填写有缺陷 0.5 Р 有病理诊断报告,病理诊断未填写 1/项Р 病理诊断填写有缺陷 0.5/项Р 过敏药物空白或填写错误 1 Р 缺三级医生签名 2/级Р入?院?记?录 20分 1、入院24小时内由住院医师完成。入院记录(再次或多次入院记录)未按时完成 4 Р 2、一般项目齐全(10项)。★入院记录缺本医疗机构注册的医师签名乙级Р 3、主诉体现症状(或体征)+持续时间。一般项目填写不全 0.5/项Р 4、现病史必须与主诉相关、相符、能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及一般情况变化、重点突出、概念明确、运用术语准确、有鉴别诊断资料。主诉描述有缺陷 1 Р 5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全、传染病有流行病史、小儿有喂养史。现病史描述主要症状不明确 3 Р 6、体格检查项目齐全,记录全面系统,有专科重点检查。发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊治情况叙述不清、描述不准确 2/项Р 7、辅助检查(入院时已获得)结果抄录正确。叙述混乱、颠倒、层次不清 2 Р 8、诊断确切,依据充分,主次排列有序。缺必要的鉴别诊断资料 2 Р入?院?记?录 20分 9、主治(或以上)医师在48小时内有审核签字。缺四史(既往史、个人史、婚育史、家族史) 2/项Р 体格检查一般项目遗漏 0.5/项Р ★体格检查遗漏系统或主要阳性体征乙级Р 缺有鉴别诊断意义的阴性体征 2 Р 体格检查记录描述不规范 1
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