疗经过、出院医嘱、医师签名。2、死亡记录在患者死亡后24小时内完成。★缺出院(死亡)记录乙级出院(死亡)记录24小时内未完成5 出院(死亡)记录有缺陷2/处出院(死亡)记录缺上级医师签名2 辅助检查5分按广东省常见病基本诊疗规范的要求,完善各项检验。★缺与主要诊断相关的辅助检查报告单乙级缺应有的检查报告单1/张报告单、检验单粘贴不规范,不整齐或缺标记1 基本要求和医嘱单 1、字迹清楚、无错别字、无自造字、不允许有任何涂改;2、签名要能辨认;3、医嘱内容应当准确、清楚、每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。4、医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。★缺整页病历记录造成病历不完整乙级★缺主要项目造成病历不完整(如:入院记录、病程记录等)丙级 5分有明显涂改1/处字迹潦草不能辨认2 病历楣栏填写不完整(姓名、页、住院号等)0.5/项用蓝黑、碳素之外的墨水书写5 缺开医嘱时间或医师签名2/处知情同意书10分手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后出现的并发症、手术风险、患者(近亲属)和医师签名等。特殊检查(治疗)同意书包括特殊检查(治疗)项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者和医师签名等。★缺特殊检查(治疗)同意书或有效签名乙级★缺手术同意书或有效签名乙级★缺输血同意书或有效签名乙级★缺麻醉知情同意书或有效签名乙级各类同意书缺项2/项病情危重患者,未发病危或病重通知书2 缺尸体解剖同意书4 说明:注:在这里写上评分的总分及评分人签名1、适用范围:适用病历医疗文书的环节质量评价及终未质量评价。2、各项扣分以扣完该项标准分为止,不实行倒扣分。3、总分为100分,根据所得分划分病历等级;⑴≥90为甲级病案:⑵75-89.9分为乙级病案;⑶<75分为丙级病案。⑷单项缺陷如有两项为乙级,则定为丙级病案。姓名:性别:住院号:床号:
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