章。①未签名扣5分;②签名辨认不清或不签全名扣2分;③签名及盖章缺一项扣2分。 5 Р书写要求病历书写整齐清晰、语言准确。字迹潦草扣2分。 5 Р岗位技能考核急诊病历书写评分表Р单位: 姓名: 成绩: 评委签名: 日期: Р项目内容要求评分标准分值扣分原因实得分Р一般项目封皮项目填写完整①未填写药敏史扣5分;②缺一项扣1分。 5 Р 门急诊病历记录时间均要求记录年月日,并具体到分,时间以24小时制记录。①无时间扣5分;②未记录到分扣2分;③未用24小时制扣2分 5 Р主诉门诊病历主诉精炼,现病史与主诉相符,完整准确。①无主诉扣7分;②主诉与现病史不符扣3分。 7 Р 主要症状(或体征)+时间①缺一项扣4分;②描述有缺陷扣2分 8 Р现病史现病史重点突出,6要素齐全,有必要的鉴别诊断。①无现病史不得分;②重点不突出,不能反映疾病的主要症状扣5分;③缺一项扣2分 15 Р既往史既往史描述清晰。与现病史相关的既往史缺如扣3分。 3 Р药敏史药敏史及时填写。缺如扣2分。 2 Р体格检查有生命体征、一般情况,阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征。①生命体征及一般情况漏一项扣1分;②漏一项阳性体征扣5分;③漏主要阴性体征扣3分 20 Р诊断有诊断或初步诊断,待查则应有进一步的处理措施。①缺诊断扣5分;②遗漏重要诊断扣3分;③待查无措施或建议扣3分。 10 Р处理意见处理要正确及时,治疗及处理意见有记录,检查、治疗有必要的告知及辅助检查。①无治疗意见扣3分;②未记录使用的药品名称及使用方法扣2分;③未做与疾病有关的检查扣3分/每项。 10 Р 药物用法、用量、疗程及应用合理,抗生素应用应符合《抗菌药物临床应用指导原则》。①药物应用不合理扣5分;②抗菌药物未分级使用扣5分。 5 Р医师签名病历需医师签名并盖章。①未签名扣5分;②签名辨认不清或不签全名扣2分;③签名及盖章缺一项扣2分。 5
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