单上未记录原因。Р(三)轻度:1、签名字迹潦草;2、皮试结果阳性为用红笔标识;3、取消医嘱未用红笔,格式不正确。Р七、护理记录单缺陷Р(一)重度:1、护理记录单缺页;2、抢救记录单未按规定内容书写,如:2.1抢救时机结束6小时内无记录;2.2危重患者抢救记录欠客观,不真实,与医生记录不一致。3、未按医嘱或护理常规观察病情,如:3.1缺生命体征记录一次;3.2静脉使用血管活性药物无血压观察记录。Р(二)中度:1、病危病人未每班记录一次,病重病人未每天记录一次,一般病人未每周记录1~2次;2、病情动态变化未按日期顺序记录(转科时,科与科之间的记录未按时间顺序记录);3、入院当天、手术当班、特殊检查治疗、病危、病重出院、由他科转入、转出(含本科监护室)在护理记录单上无记录;4、用强效缓痛剂后未记录;5、药物过敏在护理记录单上未记录发生时间和症状;6、入院时皮肤有破损、压疮等异常情况,在护理记录单上未记录或记录不详;7、病人外出或拒测三测时,在护理记录单上未记录;8、未正确使用医学术语;9、总出入水量计数错误或出入水量与三测单不一致;10、因故停止或更换液体时未在记录入量的栏内注明丢弃量,未记录原因;11、引流物未记录性状及量。12、高热病人缺常规体温观察记录。Р(三)轻度:1、楣栏漏填,页码不正确;2、日期书写不规范,时间未使用24小时制;3、“重”“危”在病情栏内无记录;4、新开或停止观察病情变化的医嘱未记录;5、瞳孔观察标记不规范;6、卧位方式缺记录或持续长时间同一卧位;7、总结出入水量的时间与真实时间不符;8、总出量未记录在出量栏个最后一空格内;9、总出入量数字下未用红笔画“=”。Р八、手术记录单缺陷Р(一)中度:1、无敷料清点记录、无巡回护士、器械护士、接班护士签名;2、灭菌效果监测指示卡或内植物标识未粘贴;3、各项记录与病人真实情况不符。Р(二)轻度:其他项目漏项一处。
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