大庆市职工生育医疗费用网上结算申报表

原因:Р单位填写Р (职工姓名)系我单位职工,以上所述情况属实,特此证明。Р单位计生办盖章Р计生经办人签字:Р年月日Р异地医保经办填写Р所选异地分娩医院名称Р异地医保部门盖章Р Р此医院是我地生育保险定点医院,医院等级为级,特此证明。Р Р经办人:Р Р年月日Р填表说明:1、此表一式一份,用于异地分娩的申请和申报待遇时使用。Р 2、此表需在分娩前填好并报所在单位备案,申报待遇时一并上报。Р 3、要求所选医院为当地生育保险定点医院,且出具的结算票据为机打票据。Р大庆市职工生育保险待遇申报表Р(医保局报销用)Р参保单位填写Р单位名称Р单位保险编号Р个人社会保障卡号Р就诊医院Р申请津贴天数Р生育类别(“√”)Р生育医疗费:正常产(第胎) 侧切剖宫产Р计生医疗费:流产取环放环其他Р职工姓名Р性别Р身份证号Р发生费用时间Р医疗费总额Р代办员电话Р配偶姓名Р身份证号Р联系电话Р (职工姓名)是我单位已婚职工,经核准符合:1、第一胎(双方均未生育过子女);2、第二胎(计划内多胎)生育政策,特此证明。Р单位计生办盖章计生经办人签字:Р 年月日Р男职工申报生育待遇填写此栏Р (配偶姓名)是我单位职工配偶,其按计划生育政策生育,经核准现无工作单位、无固定收入,特此证明。Р Р单位盖章经办人签字:Р 年月日Р注:已填写过此项目栏的无需重复填写。Р医保部门填写Р医保经办机构审批意见Р经办人: 负责人:Р 年月日Р填表说明:1、此表一式一份,此表用于申报未在医院结算的医疗费用及津贴时使用。Р 2、申报时需提供:社会保障卡、出生证、结算票据、出院证、费用清单、住院病历复印件;市外生育的另需提供《转诊单》或《大庆市职工异地分娩申请表》。Р3、办理异地分娩前未填报《大庆市职工生育医疗费用网上结算申报表》的,申报时另需提供《结婚证》原件及复印件、《户口本》原件,计划内多胎的另需提供《准生证明》原件及复印件。