。问:诉双下肢水肿,伴乏力、胸闷气喘、视物模糊、皮肤瘙痒、下肢抽筋、偶咳、口咽干。切:脉弦细数,腹平坦,肠鸣音正常。专科评估血压:165/66mmhg糖化血清蛋白:3191.70umol/L血糖:8.67mmol/L血红蛋白:75g/L尿素氮:40.21mmol/L肌酐:1058.0umol/L钙:1.9mmol/L镁:0.60mmol/L乳酸脱氢酶:364.0U/L胸部CT示:右肺感染性病变,双侧胸腔积液,两肺间质性病变。心脏彩超示:左房增大,左室、右室稍大。主动脉瓣轻度返流。、二尖瓣、三尖瓣中-重度返流。左室舒张功能减退。心包腔少量积液。心电图示:窦性心动过速,T波改变。专科评估治疗原则以补益脾肾、利水化瘀治疗为法。1、耳穴压豆:可选择神门交感、心、胸、肺、平喘。起到止喘作用。2、血液透析3、测血压Q8h.治疗原则1、苯磺酸氨氯地平片控制血压;2、精蛋白生物合成人胰岛素控制血糖。3、右旋糖酐铁分散片、叶酸片改善贫血。4、尿毒清通腑降浊、健脾利湿、活血化瘀。5、氨溴索及甲泼尼龙琥珀酸钠化痰、平喘,胸腺肽增强免疫力,头孢噻肟钠消炎作用。护理诊断护理措施护理评价1、活动无耐力——与贫血、乏力、体质虚弱有关1.起居有常,多休息,保证充足睡眠,适当活动,以不疲劳累为宜,注意长期坚持,持之以恒。2.加强患者安全宣教,采取相关的安全措施。3.加强营养,增强体质,可食和胃养血之品等。4.严密观察病情,如有异常立即报告医生。3月1日患者活动较前好转辨证施护护理诊断护理措施护理评价2、营养失调低于机体需要量——与体质气虚、纳食欠佳有关。1.高纤维,糖尿病、低盐低脂饮食,优质低蛋白饮食,如鱼、蛋、瘦肉等。2.改善患者食欲,少量多餐,饮食上注意色、香、味俱全,定时监测血糖,忌食肥甘厚腻之品。3.监测肾功能和营养状况。4.加强口腔护理,保持口腔清洁。3月2日患者食欲增强,营养状况有所改善辨证施护
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