方法Р一、病史介绍Р患者一般情况? 姓名:张灶英性别:女? 年龄:44岁住址:如皋长江镇婚姻:已婚住院号:17301? 民族:汉族供史者:本人可靠? 出身地:长江镇入院日期:2017-03-27Р病史简介?主诉:发现左乳无痛性肿块2年?现病史:患者2年来无意间触及左乳内下方有一肿块,约花生米大小,伴有压痛,无潮热盗汗,未予治疗。2年来疼痛无改善,有时伴有胀痛,表面皮肤无红肿破溃,挤压肿块时有淡黄色液体自乳头溢出,无进行消瘦。至我院查彩超提示:左乳腺内侧测及一枚1.2×0.8㎜低回声,边界欠清,见丰富血流号。门诊以“左乳肿块”收住院。Р病史简介?体格检查: T 36.8℃,P 80次/分,R 18次/分,Bp 120/85mmHg;?查体:生命体征平稳,神志清楚,无明显消瘦。外观双乳大小形态对称正常,无橘皮样及酒窝样改变,乳头无凹陷,皮肤无红肿。左乳内上象限触及及一约3.5×2.5㎝大小的不规则肿块,无压痛,质地较硬,界限欠清,表面光滑,活动度欠佳,乳头无溢液。左腋下未触及肿大淋巴结。右乳未及明显肿块。Р病史简介?既往史:否认冠心病、高血压、糖尿病史,否认肝炎、结核、痢疾等接触病史,否认手术及输血史;?家族史:家族三系否认有遗传病史;?过敏史:否认有食物及药物过敏史;Р辅助检查?彩超:左乳腺内侧测及一枚1.2×0.8㎜低回声,边界欠清,见丰富血流号。?全胸片:心肺未见异常;Р治疗?2017-03-29:充分做好手术准备,拟于明日上午在局麻下行左乳肿块切除术,术中快速病理检查。如病理明确诊断乳癌,则行乳腺癌根治术。向病人及家属交代病情,做好沟通。?2017-03-30:今日上午在局麻下行左乳肿块切除术,行快速冰冻病理检查,示癌。经进一步沟通与家属沟通,给予在全麻下行右乳改良根治术。并在左腋窝与胸骨左旁置多孔负压引流管各一根。患者返回病房后,遵医嘱予全麻护理,抗炎,补液对症治疗。
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