述Р责任组长负责Р床边体检Р车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等Р护理评估Р辨证施护Р根据肛漏方案Р特色护理Р疼痛护理Р数字评估(RNS)Р望、闻、问、切Р请指导Р一、病例简介Р患者信息:? “患者代强,男,28岁,以"肛旁肿痛溃破流脓血二十天余"为主诉于2018-05-15 09:00入科。? 患者2年前因劳累出现肛旁肿胀疼痛,行脓肿切开引流,术后创面愈合,1年前无明显诱因在肛旁再次发现1个硬结,肿胀疼痛,在驻马店中心医院行脓肿根治术,20天前无明显诱因在脓肿切开引流的位置再次发现一个硬结,肿胀、疼痛,近日症状加重,溃破流脓血,疼痛消失,潮湿瘙痒,今日到医院来就诊,建议手术治疗,门诊以“高位肛瘘”为诊收入院。?专科检查:? 肛门部截石位,距肛门4厘米7点位可见溃口,边缘增生;指诊:疼痛,可触及条索样物通向肛内,骶尾部有片状红肿,触诊质硬,疼痛;肛门镜检:7点位肛隐窝变深,暗红。Р入院评估:? T:36.4℃ P:103次/分 R:18次/分 BP:111/76mmHg 体重:68kg?神志:清楚情绪状态:焦虑?面色:红润脉象:脉弦?视力:正常听力:正常?口腔黏膜:完整义齿:无?舌质:红舌苔:黄腻?沟通方式:语言理解能力:良好?声音:正常食欲:纳可?饮食:清淡嗜好:无?二便:小便:不畅大便:正常?睡眠:夜难好Р二、入院护理评估Р入院诊断: ? 中医诊断:肛漏? 湿热下注? 西医诊断: 1.高位肛瘘? 2.骶尾部肿物?? 3.肛周脓肿术后Р病例简述Р化验检查单Р8Р化验检查单Р9Р115155::1Р18:20Р护理记录Р2018.5.15Р18:00Р患者接入手术室,手术开始。Р在椎管内麻醉下行高位肛瘘切除+骶尾部肿物切除术,术毕。Р术毕安返病房,伤口敷料有渗液。遵医嘱给予持续心电监护,指导患者禁饮禁食6小时。?数字疼痛评分6分。?。Р15:15
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