生命体征:T36.8℃,P144次/分,R23次/分BP104/68mmHg饮食与护理级别:一级护理、病危普通饮食病史汇报现病史:患者44天前孕23周要求终止妊娠,逐于我院行引产术,手术顺利,术后建议复查B超进一步了解情况,患者及家属拒绝,要求出院,出院后持续阴道流血,时多时少,未在意,未行特殊处理,1天前无诱因出现阴道流血增多,每小时1片卫生巾,有头晕、乏力,偶有胸闷、气短,伴有间歇性腹痛及腰痛。今日120急诊接入我院,行B超检查,提示:宫腔及宫颈管内异常回声,宫腔内见范围约63mm×47mm×23mm,宫颈管内见范围约53mm×41mm×35mm,故以“不全流产”收住我科。既往史:2003年于我院行“肝包虫手术”平素健康状况一般,否认高血压,脑血管疾病病史,糖尿病病史,无肝炎、结核、伤寒史,否认外伤、输血史,否认食物或药物过敏史。婚育史:未婚,人流一次,手术顺利,术后无感染及发热等不适,2019年11月“孕5月”于我院行引产术,手术顺利,术后未随访。月经史:13岁初潮,30天一次,持续5天,末次月经:2019年6月,既往月经规律,量中,色正常,有痛经、血块。病史汇报专科检查:外阴发育良好,已婚未产型,阴道畅,粘膜血染,宫颈肥大,光滑,宫颈有举痛,无摇摆痛,子宫前位,偏大,有压痛,双侧附件区未触及异常。初步诊断:确定诊断:1、不完全性流产伴有并发症1、不完全性流产伴有并(不全流产合并宫腔感染)发症(合并感染)2、急性失血性贫血(重度)流产后失血性贫血(中度)失血性休克治疗:输血,止血,补血,抗感染,清宫等对症治疗。护理评估:(高危评分)深静脉血栓评分7分备注:1-8/1(年龄1分,BMI3分,特殊风险3分)2/1活动4分跌倒坠床评分55分备注:(超过一个诊断15分,使用药物20分,头晕20分)MEWS:5分备注:1/1(心率3分,呼吸2分)2-9/1(血压1分,呼吸1分)
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