介绍姓名:刘定贤性别:男年龄:36岁科室:神经外科入院日期:2018-06-292018-06-29主诉患者以“突发剧烈头痛伴一过性意识不清4小时”为主诉入院。诊断1.颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血2.脑室积血3.IgA肾病,入院查体呈昏睡状态,疼痛刺激可睁眼,查体不能合作,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射均灵敏,颈有抵抗感,四肢肌张力正常。既往史既往有IgA肾病史1年余,口服免疫抑制剂治疗,无其它特殊病史。辅助检查检验时间6-296-307-37-47-57-77-9白细胞15.836.25有核细胞105402640921862血红蛋白99104114107脑脊液蛋白4.471.100.630.600.620.54特殊用药及治疗6-29入院,遵医嘱予特级护理、遥测心电监护、吸氧、告病危、记24小时出入量6-30行颅内动脉瘤栓塞术,术后予抗脑血管痉挛、止痛、降颅内压等治疗7-3日予拔除尿管7-11予停遥测心电、吸氧7-13患者出院降颅内压:甘露醇抗脑血管痉挛:依达拉奉、尼莫同抗感染:万古霉素抗凝:阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片营养脑神经:脑苷肌肽等止痛治疗:曲马多、右美等护理问题?头痛:与脑出血脑膜刺激有关意识障碍:与颅内压增高有关营养低于机体需要:与患者头痛,食欲下降,消耗量过大有关体温过高:与患者颅内感染有关睡眠混乱:与头痛和镇痛药物的使用有关自理能力下降:与患者严重依赖家属有关焦虑:与患者头痛,对疾病预后的担忧有关护理目标减轻患者头痛,控制患者体温加强患者营养,减轻患者对家属的依赖度建立正常的睡眠周期,消除患者不良情绪护理过程患者术后当天头痛评分7分,与曲马多肌肉注射,体温38度,与甘露醇、白蛋白降压治疗术后第一天疼痛评分6分,与右美组液泵入,停暂禁止食改半流质,患者无食欲术后二天疼痛评分6分,与持续右美泵入患者术后第三疼痛评分7分综上治疗患者头痛无缓解
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