病区pdca案例跌倒坠床课件

房, 擅自离开病房, 04 04 : : 20 20 在家中在家中卫生间摔倒卫生间摔倒?? 2015-07-09 2015-07-09 , , 33 33 患者杜患者杜 XX XX 不慎跌倒,头部被陪护椅撞伤不慎跌倒,头部被陪护椅撞伤?? 2015-09 2015-09 -17 -17 , , 17 17 床患儿王床患儿王 XX XX 由拉起的床栏间隙处跌落地面由拉起的床栏间隙处跌落地面。。。。。。。。。。。。安全隐患不容忽视安全隐患不容忽视?? 2015 2015 年本科室共发生不良事件年本科室共发生不良事件 17 17 件,其中件,其中跌倒坠床发生跌倒坠床发生 7 7件,占件,占 41% 41% , , 2015 2015 年全年共年全年共收治患者收治患者 1761 1761 ,跌倒坠床发生率达,跌倒坠床发生率达 0.4%, 0.4%, 不不仅给患者的身心带来了痛苦仅给患者的身心带来了痛苦, ,也增加了护理也增加了护理安全隐患安全隐患. .??名词定义名词定义跌倒坠床:指患者突然或非故意地停顿, 跌倒坠床:指患者突然或非故意地停顿, 倒于地面或比初始位置更低的地方。倒于地面或比初始位置更低的地方。头脑风暴法头脑风暴法护士长组织全科护士进行讨论护士长组织全科护士进行讨论, ,找出存在的找出存在的问题问题, ,并分析原因并分析原因. . 降低住院患者跌倒坠床发生率原因原因例数例数百分比百分比累积百分比累积百分比安全宣教不到位安全宣教不到位 2 2 28.6 28.6 28.6 28.6 工作人员安全意识工作人员安全意识欠缺欠缺 1 1 14.3 14.3 42.9 42.9 患者依从性差患者依从性差 1 1 14.3 14.3 57.1 57.1 设施因素设施因素 1 1 14.3 14.3 71.4 71.4 环境因素环境因素 2 2 28.6 28.6 100 100