脑性瘫痪濮阳市油田总医院儿科常素霞今日安排是一例脑性瘫痪患儿的教学查房,目的是让大家对脑性瘫痪的诊断、鉴别诊断、治疗方案有一个系统的认识,重点培养大家对神经系统疾病的诊断思维能力。教学查房目的第一阶段规培生汇报病例(示教室)第二阶段核对病史及体格检查(床旁)第三阶段修改规培生病历(示教室)总结临床特点(示教室)病例分析讨论(示教室)如何汇报病例?临床资料病史采集、体格检查、必要实验室和其他检查以及诊疗操作、治疗经过、临床转归等第一阶段:示教室规培生汇报病历第二阶段:病房老师核对病史,补充问诊规培生体格检查,老师规范手法第二阶段:病房核对病史,补充问诊规培生体格检查,老师规范问诊核心:主诉、现病史原则:规范顺序规范内容规范手法作好全身体格检查第三阶段:示教室修改规培生病历总结临床特点病例分析讨论符合2014版《病历书写基本规范详解》1患者基本情况2主诉及简明扼要现病史3阳性体格检查4实验室检查原则:指南与教材为基础增加实用性新进展1.此住院医师书写病历存在什么问题?现病史记录,神经系统查体专科记录2.有意义的阴性鉴别诊断?3.家族史描述:家属中有无类似病人病例汇报重要病史的特征1.临床表现?2.有意义的鉴别诊断都有哪些?3.院外有无特殊治疗?问诊思路培养问诊核心--主诉疗效诱因程度伴随诊疗经过目前状态症状
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