、为司法工作提供依据第二节居民健康档案基本内容个人健康档案家庭健康档案社区健康档案全科医疗健康档案的记录方式广泛采用以问题为向导的记录方式POMR(problem-orientedmedicalRecord)---应用:1968年由Weed首先提出的,1970年Bjorn增加暂时性问题表,1977年Graced等增加家庭问题项目---优点:其所有收集的资料简明、调理清楚、重点突出、便于统计和同行间交流。全科医学的医疗记录具备以下几个特点第一、全面而系统地把病人的健康状况反映出来第二、病史记录要有连续性、不重复第三、充分反映病人当前的健康状况和健康危险因素第四、便于交流信息第五、阐述问题既要间接明了、完整而准确第六、要有开放性第七、能从整体上反映医务人员提供照顾的质量一、个人健康档案封面封面格式:项目填写要完整,不能漏填。档案号最好“按年—社区代号—家庭代号—个体编号”填写。如:1999—02—0025--03内容有:1、病人的基础资料2、主要问题目录3、暂时性(或自限性)问题目录4、长期用药清单5、病情流程表6、问题描述及进展情况7、周期性健康检查记录8、保健卡9、转诊、会诊、住院记录10、慢性病人管理记录、检查化验单二、家庭健康档案以家庭为单位的保健是全科医学专业的重要特色,全科医生在个体病人照顾中必须注意收集其家庭资料,即建立家庭健康档案(HamilyHealthRecord)无统一格式,但为必备内容。家庭健康档案内容1、封面2、家庭基本资料3、家系图4、家庭主要问题目录5、家庭评估资料6、家庭各成员的个人健康档案三、社区健康档案建立社区健康档案,是把社区视为一个被照顾者,收集社区自身特有的特征和健康问题,并进行社区特征和健康需求评价,最终达到以社区为导向进行整体性、协调性医疗保健服务的目的。社区健康档案的内容社区基本资料社区卫生服务资源社区卫生服务状况社区居民健康状况
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