全科医疗健康档案

中心,进行全方位、全过程?管理的特点,是基层医疗整体水平提高的标志之一。Р第二节?全科医疗健康档案的内容和记录方式Р一、全科医疗健康档案的基本内容:? (包括三部分)? 个人健康档案? 家庭健康档案? 社区健康档案通过社区调查,分析社区? 卫生服务状况、卫生资源、? 居民健康状况Р采用以问题为?导向的记录方式Р二、全科医疗健康档案的记录方式Р广泛采用以问题为导向的记录方式?(problem-oriented medical record, POMR)?--1968年由Weed首先提出的;在美国的家庭医?疗中首先规定采用POMR方式记录,大多数家庭?医学住院医师培训项目中都采用该法。?--优点:其所收集的资料简明、条理清楚、重点?突出、便于统计和同行间交流。?--格式内容:病人的基础资料、健康问题目录、? 就诊记录(SOAP形式的问题描述)、? 病程流程表(随访监测记录)Р(健康)问题目录? ? 1)主要问题目录? 2)暂时性问题目录? 3)长期用药清单Р健康问题目录的一般要求? ? 问题目录一般放在健康档案的开始部分,是健康?问题的索引;健康问题按诊断日期的顺序编号排序。? 目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的,?“不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放在问题目录?中。? 几个问题合在一起而能得到一个明确的诊断时,也?必须修改问题目录中原有的记录(如:诊断“甲状腺机?能亢进”,就可取代前一段时间关于“体重减轻”及“心?动过速”的记录)。Р(1)主要问题目录(master problem list)Р指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健?康的异常情况。慢性、长期的特点Р内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、?社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的体?征或化验检查结果、难以解释的症状或反常态度、危险?因素,或虽常见但医师认为是较为重要的问题等。