护理不良事件案例分析及警示1从错误中学习从错误中学习,警钟长鸣2善于主动学习和借鉴他人经验别人流血得到教训,这是代价最小的教训自己流血得到教训,这是代价最大的教训自己流血别人得到教训,自己还没有得到教训,这是最可悲的教训3培养良好的工作习惯1、查对制度2、护理不良事件主动报告制度3、分级护理制度4、交接班制度5、输血安全制度6、危重患者抢救及报告制度把核心制度的工作落实好,好习惯就培养出来了4落实核心制度杜绝“说起来重要、做起来次要、忙起来不要”。5案例122:00一患儿以发烧收入病房,入院后护士给予入院介绍,并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房,发现紫外线灯开着,赶紧关了,并问了一句:什么时候打开了?事后,患儿和家属发生了不同程度的不良反应,多次到医院要求赔偿。6分析原因:1、紫外线的开关安装的位置不合适,未贴上警示标签。2、护士巡视不到位。3、护士的安全意识不强,宣教不到位。警示:健康指导应体现人文关怀,并了解患者的理解和接受能力。7案例222:30分一胰腺炎患者住院,医嘱持续胃肠减压,中班护士接班未开启胃肠减压装置,致使患者腹胀加重。晚11点夜班医生查房发现此事件,并立即开启胃肠减压开关,二十分钟后患者腹胀症状明显减轻。8分析原因:1、护士交接班制度未落实,护士巡视病房不到位。2、未掌握胃肠减压的目的,未掌握胃肠减压对疾病治疗的重要性3、护士对患者病情掌握不全,专科护理知识缺乏,对管道护理安全意识不强。警示:严格落实交接班制度,加强病情观察及专科知识学习。9案例3患者常规输液,液体未滴完,护士拔了针(情况1:患者未挂输液卡;情况2:患者悬挂输液卡),发现还有液体后给患者解释,并重新进行输液。10
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