布痰鸣音及湿罗音,腹平软,双下肢无浮肿,四肢肌力正常,小便有失禁,大便未解. 舌质红,苔黄腻,脉细缓。T:39.3℃(腋温)、P:108次/分、R;24次/分、BP:109/67mmHg、 SpO284%。?入院后医嘱予特级护理,禁食,行气管插管辅助通气:P-A/C模式、压力15、PEEP5、 SpO2100%、VT700ml左右, 血压85/57mmHg,NS34ml+多巴胺针160mg iv-vp con.降温抗炎护胃营养补液治疗。?21日改流质饮食,留置胃管,瑞素鼻饲?22日试脱机,口插管内吸氧3L/min?23日拔气管插管,改鼻塞吸氧3L/min,呼吸平稳,两肺可及少量湿罗音?24日转内科治疗。Р既往史Р患者15年前因发现左耳肿块诊断为鼻咽癌,在杭州行放疗,出院后体质差,经常卧床,并未至医院复查。?否认药物过敏史。Р功能性健康型态Р健康感知—健康管理型态:无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志清。?营养—代谢型态:平时以米食为主,住院来以鼻饲流质,进食量少。?排泄型态:平时小便正常,大便两天一次。住院后以留置导尿,大便23日解一次。Р功能性健康型态Р活动—运动型态:平时体力下降,无参加体育锻炼,予室内活动居多。发病后卧床休息。?睡眠—休息型态:患者一般晚上10点入睡,早上5:30起床。?认知—感知型态:患者听力,视力正常,无感知异常。目前对疾病不甚了解。?自我感知—自我概念型态:目前自我感觉欠佳,卧床休息肢体活动量少。Р功能性健康型态Р角色—关系型态:气管插管后沟通有障碍。家庭主要成员,子女均体健,家庭关系和睦,邻里关系。?性—生殖型态:妻子体建,育2女。?应对—应激耐受型态:遇较大问题时多与子女商量,家庭经济不富,故有顾虑。?价值—信仰型态:患者无宗教信仰。Р家属健康史Р父母均故,育有2女,体健。Р心理社会史Р家庭关系和睦,夫妇和睦,子女孝顺,邻里关系、病友关系良好。
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