临床验证。液体复苏仍是脓毒症治疗的关键2.对复苏液体的选择,指南仍推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体,不建议使用羟乙基淀粉,但提高了白蛋白的证据等级(从C级升至B级),并且明确液体复苏时应选择使用限氯晶体液复苏。针对容量评估和液体反应性,指南明确提出了无论在机械通气、自主呼吸或心律失常时,可选用被动抬腿试验预测脓毒症患者的液体反应性。液体复苏仍是脓毒症治疗的关键3.脓毒性心肌抑制是严重脓毒症和脓毒性休克的严重并发症,约50%的严重脓毒症和脓毒性休克患者存在心功能抑制。指南首次提出,如果经充足的液体复苏和维持足够的平均动脉压后,心排血量仍低,可考虑使用左西孟旦。如果充足的液体复苏后心排血量不低,心率较快,可考虑使用短效β受体阻滞剂。抗感染治疗的重点在于临床可操作性脓毒症的早期抗感染治疗非常重要。指南再次强调了1h内开始有效的静脉抗菌药物治疗,初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌(细菌和/或真菌),且在疑似感染源组织内达到有效浓度的单药或多药联合治疗,并且一旦明确病原学依据,应考虑降阶梯治疗策略,抗菌药物的疗程一般为7~10d。如何合理使用抗菌药物,既可缩短抗菌药物应用时间,又不降低治疗有效率,这是目前临床工作中普遍面临的主要问题。根据最新临床研究进展,指南推荐检测降钙素原可作为脓毒症早期诊断和停用抗菌药物的辅助手段,为临床抗菌药物使用提供了一个切实可行的检测指标。强调器官功能支持脓毒症的治疗不单单包括液体复苏和抗感染治疗,严重脓毒症/脓毒性休克往往造成多器官功能障碍,脏器功能支持是临床关注的热点问题,包括机械通气、镇痛镇静、持续性肾脏替代治疗等多方面。机械通气方面,指南提出对于病情相对较轻的患者,应尽量采用无创通气,而至目前为止,虽然临床上部分患者采用高频振荡通气获益,但现有的文献证据表明,高频振荡通气尚不能改善脓毒症急性呼吸窘迫综合征患者的病死率。
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