4Р■应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写(我院规定用蓝黑墨水)。Р■应使用中文医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。Р■应当按规定内容书写,署名要签全名,以明确责任。如有带教学生,署名方式:老师姓名/学生姓名。Р12/2/2018Р5Р■因抢救危重症患者未能及时书写记录时,当班护士应在抢救结束后6小时内及时据实补记,并加以注明。Р■日期用公历年,时间用北京时间,24小时制记录。Р■为确保患者安全而设计的各种安全警示,如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤等,提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。Р12/2/2018Р6Р使用表格式护理文书的目的Р■减轻临床护士书写护理文书负担。Р■护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务。Р■密切护患关系,提高护理质量。Р12/2/2018Р7Р五、书写内容Р㈠体温单Р1.眉栏部分Р姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号Р一、体温单Р■体温单是放在住院病历第一页的重要资料。主要由护士填写,用于记录病人生命体征及其它情况。是反映病人住院期间的生命体征和一般情况的综合资料,必须逐日按时填写、绘制。Р12/2/2018Р8Р体温单记录内容?●眉栏:包括姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号Р●日期栏:包括日期、住院天数、手术后天数Р●体温、脉搏、呼吸Р●血压、出入量、大便次数、小便次数、、体重、身高、页码等。Р12/2/2018Р9Р■日期住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如2010-03-26) 。每页体温单的第1日及跨月需填写月-日(如03-26),其余只填写日期。Р■住院天数自入院当日开始计数,直至出院。?■手术后天数自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。Р记录要求及格式Р12/2/2018Р10
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