.规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示,从而使护士观察病人更有针对性,使护理措施更有侧重点。?4.规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料,促进护理学科的发展。?5.规范护理记录规范了护士的行为,提高了护理质量,保障了护理安全。?6.规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料,为医疗诊治提供证据。Р规范护理文书书写的重要性Р要求归入病历的护理文件主要有:Р手术物品清单记录单?围手术期护理评估及交接单?各种检验及检查报告单?体温单(按时间先后顺序排列)?医嘱单(按时间先后顺序排列)?入院告知书?患者入院护理评估记录单?患者安全风险评估记录单?住院患者护理记录单(按时间先后顺序排列)Р危重患者护理记录单(按时间先后顺序排列)?输血安全护理记录单?患者交接单?血糖监测登记表?住院患者高危跌倒坠床护理评估表?住院患者高危压疮评估表?住院患者导管风险评估记录单?健康教育评价表Р客观就是将病人所患疾病实实在在的反映出来?真实是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述,真实记录, ? 杜绝伪造记录!!?准确指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误,尤其是病人? 主诉?及时护理记录必须及时,不得拖延或提早,更不能漏记,需保? 证记录的实效性。?完整楣栏、页码需首先填写,各种记录、护理表格逐页填写,? 避免遗漏,记录应连续不留空白,每项记录后签全名。Р护理文书书写原则Р将使用中文、通用的外文缩写和医学术语?护理文书书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确?电子病历打印后发现错字时,应当用蓝黑笔双横线划在错字上,用同色笔在双横线上方书写,每页修改不得超过三处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹?数字、时间、姓名禁止修改?记录日期统一采用公历制,按“年、月、日”顺序书写;时间记录采用24小时计时制。如2017.5.10 16:00Р护理文书书写的基本要求
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