护理文件书写规范Р仁爱医院护理部?赵雪菊Р护理文书书写规范的依据Р1.《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》? 2.《病历书写基本规范》? 3.《云南省病历书写规范》? 4.《云南省护理文书书写规范评分标准(试行)》Р护理文书的概念Р护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。是病历的重要组成部分。? ? 内容有:体温单、医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)、护理记录单(一般护理记录单、危重护理记录单)、手术护理单(手术护理记录单、手术物品清点记录单)Р护理文书的概念Р体温单、医嘱单、护理记录单属于病人可以复印、复制的资料。? 护理文书均可以采用表格式记录。Р护理文书的基本要求Р护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名,盖章无效。? 文字工整、字迹清晰、表述准确、语句顺畅、标点正确。Р护理文书的基本要求Р用笔颜色要求:? 护理文书的书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水, 需复写的护理文书可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔,有特殊要求者除外。Р每种表格的眉栏内容包括姓名、科室、床号、住院病案号、页码。页码设置于各表格底部居中。Р护理文件的基本要求Р护理文书的基本要求Р使用中文和医学术语,通用的外文缩写和无正式中文名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文? 避免使用自编缩略语、俗语、习语等Р护理文书书写权限Р护理文书的书写应具有职业资格、且在本单位注册的护士书写。试用期护士、未取得护士资格证书或未经在本单位注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅修改并签名。签名格式为:注册护士/未注册护士。Р修改要求Р上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。在书写过程中出现错字时用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
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