理查房主持人:地点:记录人:参加人员:查房目的为了让年轻护士更好的掌握慢阻肺的病因病理、治疗原则、观察要点、并发症、和氧疗的适应症与注意事项、健康教育等护理的相关知识,了解学科新进展,提高应急技能和提升专业水平,学会运用护理程序工作。主要内容病史汇报护理诊断措施床边查体相关知识健康教育研究新进展출처:정보통신부자료5대핵심정책과제病史汇报)基本资料患者男,,72岁,住院号:文化程度:小学职业:农民入院时间:2014-10-2908:50入院方式:平车过敏史:无诊断:中医:肺胀病西医:慢性阻塞性肺疾病急性加重肺部感染查体T:36.3℃P:116次/分R:30次/分BP:122/70mmHg胸部CT:慢性支气管炎伴两肺感染,肺气肿。心影变小,肺动脉稍增粗,主动脉壁局部钙化,两肺局部胸膜增厚。血气分析PH7.43,PaCO235.4mmHg,PaO290mmHg,HCO3-22.8mmol/L,Hct53%,ABE-0.5mmol/L,AG18.1mmol/L。体征(肺脏)视诊触诊听诊叩诊双侧呼吸运动对称,呼吸急促,肋间隙增宽。双肺呼吸正常,双侧语颤正常,无皮下捻发感。双肺叩诊呈过清音,双肺肺下界正常。双侧呼吸音粗,两肺满布喘鸣音,可及少许湿性啰音,未及干啰音,无胸摩擦音,无捻发音,语音传导正常。体征(心脏)视诊触诊听诊叩诊无心前区隆起,心尖搏动正常,心尖搏动位置:第5肋间隙左侧锁骨中线内0.5cm处。无抬举感,无震颤。相对浊音界(见下表)左锁骨中线距前正中线7.5cm心率116次/分,律齐,心音正常,无心音分裂,无心包摩擦音,无杂音。。右缘(cm)肋间左缘(cm)2II22III43IV5V7护理体征头颈胸腹四肢头颅大小正常,口唇紫绀视:桶状胸叩:过清音触:双侧语颤正常听:两肺满布喘鸣音,少许湿罗音四肢肌力、肌张力正常,无水肿阳性体征肝颈静脉回流征阴性腹部正常,腹软,全腹无压痛
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