环境:氛围、医患、医护等制度、流程儿科护理不良事件分析与风险防范不良事件的类型住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外诊断或治疗失误致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件严重药物不良反应或输血不良反应因医疗器械或医疗设备原因给患者或医务人员带来的损害儿科护理不良事件分析与风险防范儿科护理不良事件——文献报道类别:以输液渗漏(40.51%)、给药错误(16.46%)和跌倒坠床(15.19%)为常见患儿年龄分布:<3岁发生率高(55.70%)工作时段:白班和夜班护理工作集中、工作量大的时段发生多(88.61%)因素分析:低年资、低学历、低职称护士发生率高。护士自身因素占28.96%,而系统因素占71.03%不良事件的发生更多的是系统问题儿科护理不良事件分析与风险防范儿科常见护理不良事件液体外渗导致局部组织坏死给药错误跌倒/坠床、走失意外伤害如烫伤、外出受伤误吸/窒息医源性皮肤损伤(压疮、红臀等)输血错误仪器设备管理和使用问题等儿科护理不良事件分析与风险防范药物渗出.药物外渗药物渗出:静脉输液过程中非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织药物外渗:静脉输液过程中腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织儿科护理不良事件分析与风险防范渗出的分级标准.美国静脉输液学会(INS)级别临床标准0没有症状1皮肤发白,水肿范围最大直径小于2.5cm,皮肤发凉,伴有或不伴有疼痛2皮肤发白,水肿范围最大直径在2.5—15cm之间,皮肤发凉,伴有或不伴有疼痛3皮肤发白,水肿范围最小直径大于15cm,皮肤发凉,轻到中等程度的疼痛,可能有麻木感4皮肤发白,半透明状,皮肤紧绷,有渗出,皮肤变色,有瘀斑、肿胀,水肿范围最小直径大于15cm,呈凹陷性水肿,循环障碍,轻到中度的疼痛。可为任何容量的血液制品、发疱剂或刺激性的液体渗出