降低住院病人口服给药错误风险 持续质量改进

降低住院病人口服给药错误风险?持续质量改进Р总结Р问题陈述Р1月至3月份,对我科所有病人口服药服用情况做了统计。共有需要病人口服药物的有5400人次。其中漏服餐前药的有10人次、漏服餐中药的有5人次,漏服餐后药的有6人次,漏服睡前药的有20人次;因病人外出延发口服药的有170人次;没按医嘱时间正确服药的有144人次。给药错误率为6.57%。Р4月1日项目小组共同讨论制定改进方案、计划。Р改进方案Р1. 定期对大家进行给药风险管理知识的培训。Р2. 制定用药流程并监督实施。Р改进计划Р1.预期目标:住院病人口服给药错误率≤1%Р2.时间:2012.4.1—2012.6.31Р计划落实Р4月11日召开科室全体护理人员会议,采取头脑风暴法,讨论问题存在的原因。Р原因分析Р主观原因:1、查对制度落实不到位Р ①没执行三查十对制度。Р ②核对程序过于简单。Р ③护士发药时未执行服药到口制度。Р 2、护士缺乏用药相关知识。Р3、护士持续督导不到位。Р4、护士不熟悉药物的性状,不能查对出药房摆药错误。Р原因分析Р客观原因:(1)护士配备不足、工作繁忙。Р (2)对护士给药风险管理培训不足。Р给药错误风险Р查对制度未落实Р核对程序简单Р制度Р无给药流程Р方法Р给药风险培训不足Р对病人及家属用药知识宣教不足Р其它Р人员Р护士书写不规范Р护士配备不足Р发药速度过快,缺乏责任心Р护士缺乏用药相关知识Р安全意识淡薄Р计划落实Р1.召开全体护士会议,集思广益,寻找问题根源,并制作鱼骨图表。(4月1日)?2.增强核对程序。(4月上旬)Р3.加强安全意识教育:对大家进行给药风险管理知识的培训(4月中下旬)?4.对全体护士进行降糖、降压药物知识的培训。(3月24日,4月9日)Р5.加强制度落实,制定用药流程,改进发药时间( 5月)