迹潦草:患者皮试结果书写错误;患者有病情变化,护理观察记录不到位。原因分析:因季节原因,科室收住危重病人较多,护理记录单书写量大,导致书写潦草。护士在护理记录单中不能动态记录患者病情变化。个人对病历书写规范学习及理解不到位。改进措施:对于字迹书写潦草的护士给予指导及批评,针对病情变化时,护士不能将整个病情动态记录,给予个案及口头指导。加强业务知识。针对个人对皮试结果书写错误进行个人指导及考核。整改后评价:进行口头提醒后护理文件书写字迹清晰可辨认;患者病情变化时能体现动态的观察并能准确的记录检查病历时皮试结果书写正确规范。Р四、护理技术操作Р护理质量存在的问题:静脉输液技术:反复跨越无菌区。原因分析:护士对操作流程不熟练,导致无菌区区分不明确。整改措施:针对个人的操作不熟练,给予静脉输液指导及再次培训考核。整改后评价:经培训后再次考核静脉输液技术操作合格。Р五、病房管理Р护理质量存在的问题:患者留置鼻饲管,床头无标识牌;患者搬床后未更改床头牌及手腕带床号;病房生活垃圾箩中有棉签。原因分析:患者病情加重给予留置鼻饲管后养成惯性思维及时在床头放置安全标识牌。护士搬床后对更改手腕带及床头牌床号未能将工作流程落实;病房中医疗垃圾筒只有一个而且放置远,患者卧床时使用不方便。整改措施:即刻放置安全标识牌,并对当事人进行指导;加强床头牌、手腕带与患者情况相符检查,并在全科护士会进行口头通报。针对病房中垃圾混装现象,科室自制棉签收据盒,给予每床头配备一个,方便患者丢弃。并加强入科宣教,提高患者垃圾分类意识。整改后评价:经过定期检查患者留置管道的床头都放置有安全标识牌。对有床位更换的患者检查核对手腕带及床头牌信息一致:患者对病房中生活垃圾与医疗垃圾基本能分类丢弃。棉签都能放置于科室自制的棉签收集盒中,通过对患者及家属的口头调查,对棉签收集盒的放置比较满意。Р 2014年4月2日Р 护士长签名:
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