18:57在家属陪同下以脑梗死平车入院.?T:36.5℃ P:82次/分 R:20次/分 Bp:156/86mmHg?患者入院后神志清,双瞳孔等大等圆,左:右=3:3mm,不能言语,呼之能睁眼,左侧肢体能自主活动,右侧肢体肌力0级,右侧肢体肌张力低,无头痛、头晕,无视物旋转。Р病历摘要Р查头CT时出现呕吐,呕吐物为胃内容物,饮水呛咳,尿潴留。?既往有高血压病史4年。冠心病-房颤病史。?入院后遵医嘱予以一级护理,鼻饲饮食,吸氧,心电、血压、血氧监测,留置导尿,深静脉置管,抗血小板聚集、抗凝、抗炎、祛痰,脱水降颅压、减轻脑水肿,改善脑循环、脑保护等药物治疗,继续完善相关检查、化验。Р病历摘要Р患者入院后神志清,双瞳孔等大等圆,左:右=3:3mm,不能言语,呼之能睁眼,左侧肢体能自主活动,右侧肢体肌力0级,右侧肢体肌张力低,鼻饲饮食,留置导尿,便秘。?患者已退休,有医保,育三男一女,爱人及子女均健在,支持系统完善,情绪尚稳定,生活不能自理,不能主动配合治疗。Р阳性体征Р左侧肢体能自主活动?右侧肢体肌力0级?右侧肢体肌张力低Р专科化验Р血常规、电解质、肾功能、血糖、凝血功能、血流变、糖化血红蛋白、肝功能、血脂均正常。?尿常规潜血2+,尿糖1+,尿蛋白1+。Р专科检查Р心电图:心律失常-房颤,不完全右束支传导阻滞。Р治疗原则Р抗凝、抗血小板聚集、减轻水肿、抗炎、祛痰、脱水降颅压、改善脑循环、脑保护等药物治疗。?患者高龄、发病时间不明确,有房颤病史,不符合溶栓指征。Р专项检查Р头核磁:左侧?额叶、颞叶及?基底节区大面?积脑梗死Р相关用药Р口服用药:抗血小板聚集(波立维)、降血脂(普伐他汀)、降压(波依定、开搏通、厄贝沙坦)。?输液用药:改善脑循环(疏血通)、脑保护(依达拉奉)、脱水降颅压减轻脑水肿(布瑞得、甘露醇)、祛痰(沐舒坦)、抗炎(邦达)、控制血压(爱倍)、抗凝(低分子肝素钙)。
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