该案例需要进行哪些方面的评估?? 2、可能的护理诊断有哪些?? 3、针对该案例的护理要点/措施有哪些?Р病例导入Р病人,男,36岁,上腹节律性疼痛反复发作6年,每于空腹时腹痛,进食后缓解,有夜间痛。今晨进食三块生山芋后连续呕血3次,总量约1200ml,呕吐物初为咖啡色,后为鲜红色,同时有稀黑便、头晕、心慌。查体:T36℃,P110次/分,R22次/分,Bp80/50mmHg,神志清楚,口唇苍白,中上腹剑突下偏右压痛,腹水征(-)。初步诊断为:十二指肠溃疡并发上消化道大出血伴休克。Р评估要点Р疼痛:性质、部位、节律性、发作诱因、伴随症状(呼吸困难、心悸)?呕血、黑便:色、质、量?神志、生命体征、尿量?一般情况:包括面容、皮肤黏膜情况、巩膜Р评估要点Р胸腹部:是否膨隆、压痛、刺激征、移动性浊音、积气积液?肝、脾、肾等脏器:是否增大、压痛?实验室检查:血红蛋白、血象、电解质等Р相关概念Р十二指肠溃疡:是消化性溃疡的常见类型。多发生在十二指肠球部(95%),以前壁居多,其次为后壁、下壁、上壁。?上消化道出血::指Treitz韧带(屈式韧带)以上的消化道,包括食管,胃,十二指肠,胰,胆道病变引起的出血,以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。Р相关概念Р失血性休克:大量失血引起的休克称为失血性休克。失血后是否发生休克不仅取决于失血的量,还取决于失血的速度,休克往往是在快速、大量(超过总血量的30%~35%)失血而又得不到及时补充的情况下发生的。Р护理要点Р抗休克治疗及护理?补充血容及纠正水电解质、酸碱平衡?对症处理?密切监护?心理护理?一般护理Р护理措施Р应急处理:?1、禁食、平卧、下肢抬高,建立至少2条静脉通路,立即交叉配血、备血、快速扩容,根据病情输血;?2、注意神志、生命征、尿量、的变化,防止肺水肿和心力衰竭出现;?3、保暖、药物止血,酌情考虑急诊内镜直视下止血,必要时外科手术止血。
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