la-ne landing to the Southampton Airport.Р模型概述summarizeР不安全因素Р人Р机Р料Р法Р环Р事故概况overviewР日期:1990年6月10日地点:英国牛津郡迪考特市上空?事故类型:驾驶室挡风玻璃因安装不当致在压力下脱落?承运人:英国航空机型:英国航太BAC-111?注册编号:G-BJRT 死亡:0 受伤:2?起飞地:英国伯明翰国际机场目的地:西班牙马拉加机场?乘客人数:81 机组人员人数:6Р运用模型modelР圆盘-1-人people?1、两年没换过风挡--技术漏洞?2、粗略查手册、不做压力检查或重复检查、不戴眼镜、盲目设定扳手、仅凭感觉安装螺栓—操作漏洞?3、领班和执照的维修人员不在岗—管理漏洞Р运用模型modelР圆盘-2-机plane?1、扭矩扳手没有经过校准—工具漏洞?2、飞机被拖入机库,大门关闭,扶梯放置位置错误—操作漏洞Р圆盘-3-料makings?航材方面,紧固件货架标签破损,间接导致螺栓不配套。Р运用模型modelР圆盘-4-法rule?1、排班存在问题,导致有时白班时人手不足?2、员工日常监管不到位,员工操作不规范?3、维修作业平台设置存在问题?4、常用的扭矩扳手没有校准?5、航材库管理有漏洞,光线不足,标签不更换Р运用模型modelР圆盘-5-环surroundings?1、航材库光线不足?2、机库门影响维修操作?3、维修操作平台影响操作,维修困难Р分析总结summaryР不安全因素就像一个不间断的光源,照射在上述五个圆盘上。由于这五个圆盘都存在或多或少或大或小的漏洞,这时光线正好穿透了,于是这起事故便发生了。?所以为了防止此类及其他事故发生,公司就要时刻检查五个圆盘上的漏洞,在发现漏洞时将其修补好,并建立完备的方法和制度,防止新漏洞的出现,可降低事故发生的机率,减少事故发生。Р谢谢Рthanks
全文预览
