住科,入院后行头颅MRI增强检查提示颅内占位可疑,安排脑外科会诊后建议转上级医院继续治疗,遂于6月6日就诊于南京总院脑外科,考虑颅内感染可能性大,建议回当地医院继续治疗,今再次来我院门诊,拟"病毒性脑膜炎"收住我科。入科后患者神志清,精神可,食欲及睡眠可,无咳嗽、咳痰,无畏寒、发热,大小便基本正常,体重无明显减轻。Р护理评估Р既往史:既往体健。? 过敏史:否认食物及药物过敏史。? 个人史:出生生活于四川,来湖州当兵2年,否认疫水疫? 源、接触史。? 家族史:否认家族性遗传性疾病史,否认传染性疾病史Р体格检查РT36.2℃ P70次/分 R20次/分 Bp 100/70mmHg ?神志清楚,精神好,表情淡漠,反应迟钝,时间、人物、位置定向尚可,发育正常,营养良好,语言正常,声音洪亮,对答切题。? 查体:双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,光反应灵敏,双眼球活动自如,粗测视力正常,双眼右侧偏盲,眼底未查。余查体阴性。Р实验室及其他检查Р血液检查:? 风湿三项抗链球菌溶血素 0572.4IU/ml↑? 凝血功能 D-二聚体1094ug/L↑Р器械检查Р头颅MRI增强:右额叶、左侧基底节区、海马及颞叶斑片状T1FAIR像稍低信号、T2FAIR像高信号影,DWI像左侧海马斑片状稍高信号影,增强后,呈环形、条状明显强化;波普分析:左侧颞叶、海马感兴趣区CHO峰略增高,NAA峰明显降低,NAA/CH为0.482Р治疗措施Р更昔洛韦抗病毒?甘露醇、地塞米松脱水将颅内压?醒脑静以促醒?胸腺肽以增强免疫力?补液维持水电解质平衡Р护理诊断Р体温偏高:与病毒血症有关?意识障碍:与脑实质炎症有关?头痛:与颅高压引起的脑膜刺激症有关?便秘:与长期卧床,胃肠蠕动功能减弱有关?营养失调:与机体需要量与摄入不足有关?潜在跌仆的危险:与脑病引起的肢体力弱,精神障碍有关?潜在并发症:颅内压增高征与颅内感染有关。
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