story 过去/現在病史?Reason for admission 入院原因?Investigation results 调查结果?Diagnosis and current problems 诊断及目前主要症狀?Medical management 治疗方法РAssessment 评估Р(二)Observation chart 观察表?Haemodynamics 生命体征?- T,BP, HR & rhythm 体温,血压,脉搏及心电图?Respiratory status 呼吸状况?- spontaneous breathing (FiO2, type of O2 delivery system) 自主呼吸(吸入氧浓度, 供氧式)?- mechanical ventilation (FiO2, ventilator setting: mode, TV, RR and the level of PEEP) 机械通气(给氧浓度, 呼吸机设定: 模式, 潮气量, 频率, 呼气末正压水平)?Glasgow评分、瞳孔Р一、把握危及生命情况Р(三)颅内压增高症状Р有无意识进行性下降、瞳孔不等大、对光反应迟钝、收缩压增高、脉压增大、缓脉、呼吸加快或失调、恶心、呕吐、视乳头水肿等Р一、把握危及生命情况РAssessment 评估Р(四)延髓麻痹症状有无吞咽障碍、进食呛咳、咽下困难、构音障碍、流涎过多等?(五)脑膜刺激征有无颈项强直?(六)癫痫发作有无全身性和局限性癫痫发作,持续时间和发作过程Р一、把握危及生命情况Р二、掌握症状损害进展--病人主诉Р认知障碍?疼痛性质?语言障碍?视力障碍?感觉异常?运动障碍РAssessment 评估Р眩晕表现?内脏障碍?肌力改变?抽搐发作?姿势变化?日常生活Р认知障碍Р有无意识障碍、记忆力、定向力、思考能力、焦虑、忧郁、行为失常Р二、掌握症状损害进展
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