护理情况,管床医生介绍患者的检查报告情况、体查阳性体征、突出重点问题,由上级医生进行补充,护理组长做好查房记录 4/16/2017 6内容?病史汇报?相关知识,床边查体?护理诊断.措施?病案讨论?研究新进展 4/16/2017 7医护查房案例许力庭,男, 52 岁,因反复咳嗽咳痰喘息 5 年,再发加重 3天。患者于 5年前多于受凉或天气转冷时出现咳嗽,咳痰并喘息。多次住院治疗,好转出院。 3天前上述症状再发, 阵发咳嗽,咳少量白痰,伴喘息呼吸困难。无胸痛咳血发热症状。在当地医院治疗 3天(具体治疗不详),症状无好转且呼吸困难加重转入我院。 4/16/2017 8查体查体:体温: 36.7 ℃脉搏: 110 次/分呼吸: 27 次/分,血压 100/64mmHg 心电图:窦性心律, T波低平, ST 略有改变。血气分析: PH 7.47 , PaO2 80mmHg 神志模糊,慢性病容,表情淡漠,平车推入病房。查体不合作。皮肤粘膜色泽紫绀,皮肤湿润,肺部呼吸运动度对称,肋间隙增宽,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感,左肺叩诊过清音,左肺下界位于腋中线第 8肋间,肩胛下角线第 10 肋间,右肺叩诊过清音,右肺下界位于肺肝界右锁骨中线第 6肋间,腋中线第 8肋间,肩胛下角线第 10 肋间,肺底移动度右侧 7cm ,左侧 7cm 。左肺呼吸音弱,右肺呼吸音弱,左肺哮鸣音,右肺哮鸣音。既往有吸烟史 30 余年,每天 30 支左右。 4/16/2017 9护理诊断?清理呼吸道无效?气体交换受损?体温升高?皮肤完整性受损的危险?活动无耐力?营养失调 4/16/2017 10 护理评估 1、病史(1)详细询问病人起病时间、主要症状及特点,有无诱因,加重或缓解的相关因素。(2)咳痰的量、性质、颜色、粘稠度、气味等。(3)询问病人有无即往史、患病史。(4)有无焦虑、悲观、沮丧等心理反应。慢性阻塞性肺疾病
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