职业:学生?主诉:咳嗽半月余,发热一周?入院诊断:左上肺炎护理评估护理评估1、病人一般资料护理评估护理评估2、现病史患儿于半月前因“受凉”后出现咳嗽,持续至今,初起单声咳,后逐渐加重,为阵发性连咳,有痰咳不出,无气喘气急,无烦躁,无紫绀,病初未引起家长重视,未服用药物,一周前开始有发热,热峰达41.0℃,热前无畏寒,热时无皮疹,无抽搐,服用“美林”后热可暂退,但间隔10—12小时后,体温再次升高,遂来我院门诊就诊,予“阿奇霉素0.25,头孢西丁2.0”静脉抗感染治疗二天,经治后患儿仍高热,且咳剧时伴呕吐,非喷射性,为胃内容物,无血丝及咖啡样物,予“头孢他啶2.0,阿奇霉素0.375”抗感染治疗三天、“地塞米松5mg”静脉对症治疗二天,但患儿仍反复发热、咳嗽,后继予“头孢他啶2.0,兰苏30mg”静脉治疗二天,口服“罗红霉素”对症治疗,后患儿症状无明显缓解,查血常规:WBC 6.34×109/L,N%46.6 %,L %29.5 %,Hb 139g/L,PLT 346.0×109/L;摄全胸片:两肺纹理增粗,左肺见斑片状模糊影,余肺野未见明显异常密度影。提示左上肺炎。现为求进一步治疗,遂拟“左上肺炎”收住入院。患儿发病来精神尚可,否认异物吸入史,呛咳史,无盗汗,无消瘦,无皮疹,无呕吐腹泻,进食、睡眠可,大小便无异常。护理评估护理评估3、既往史平素体健,否认有“肝炎”、“结核”等传染病病史。否认食物药物过敏史,否认手术、外伤及输血史。4、个人史出生史:G1P1,足月顺产儿,否认窒息抢救史,出生体重3500g喂养史:生后母乳喂养,辅食添加及时,目前普食,无挑食以及偏食生长发育史:2月会抬头,5月坐,8月会爬,1岁会叫爸妈,会行走,目前上小学,合群计划免疫接种史:已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破以及麻疹疫苗,口服脊髓灰质炎糖丸三次5、家族史父母体健,否认近亲结婚及家族性遗传性病史
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