PDCA 的管理方法运用于护理文书的质控中,对护理文书书写存在的常见问题进行分析及采取相应的改进措施,更进一步提高护理文书书写质量, 使护理文书缺陷显著减少,保证护理记录的真实性、科学性、客观性。有效预防及杜绝医疗纠纷的发生。?目前状况?我院从 2015 年8月起开始启用护理文书电子病历,由于电子护理文书书写快捷、规范,从而使护士从繁琐的工作中解脱出来,将更多的时间还给病人,使用电子护理文书涂改现象较以前明显减少,更加整洁、清晰。但是也出现了以前手写所没有的问题,现将全院 2016 年3月文书问题归类分析、并制定相应的措施。一、概述二、目前护理文书存在问题 2016 年3月全院护理文书问题统计医嘱单 14 体温单 45 护理记录单 29 护理评估单 20 出院小结 7皮试同意书 3 二、目前护理文书存在问题医嘱单?医嘱停止时间晚于出院医嘱时间。?临时医嘱医生护士漏签字。体温单?体温单体温频率显示不够。?患者术晨血压漏显示。?体温单缺血压、体重、大便、身高。?出院当日无生命体征显示。?体温单药物皮试结果显示及过敏史显示缺失。二、目前护理文书存在问题护理记录单?术后病人予以落实基础护理后描述不当。?患者特殊病情及治疗、用药后无后续观察跟踪记录。?患者症状叙述缺乏专业术语。?病人出入量统计错误,单位错误?记录时间晚于出院时间,漏签名、错别字。二、目前护理文书存在问题?护理记录单?护理记录不及时,事后补记与前次分离,有的甚至是回顾性记录,不能动态反映病情变化及治疗护理效果。?医护记录存在分歧,不统一。二、目前护理文书存在问题护理评估单?未根据病情及时动态完善各项评估单。比如患者 barthle 评分表未根据病情动态评估,疼痛评定表缺失及压疮跌倒未持续动态监控等。?未按规定时间完成入院首次评估单、评估资料漏项、评估资料缺乏真实性、压疮跌倒评分与措施落实不符。二、目前护理文书存在问题
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