如病人自杀、拐盗婴儿、输血错误导致溶血反应、病人或手术部位辨识错误等事件、院内感染、呼吸机相关死亡与伤害、治疗严重延误、高警示性药物事件、后果严重的院内跌倒或坠落、后果严重的病人约束事件等。?(2)不良事件: 伤害事件并非来源于原有疾病本身,而是由于医疗行为造成病人机体与功能损害,导致住院时间延长或费用的增加,或在出院时仍带有某种程度的残疾,如跌倒、化疗药物外渗、给药错误等。一、相关概念与内涵?(3)未造成后果事件: 虽然发生错误事实,但未给病人机体和功能功能造成任何损害。?(4)近似失误: 由于不经意或是及时的介入行动,使原本可能导致意外,伤害或疾病的事件或情况并未真正发生。一、相关概念与内涵?4、病人安全风险管理: 是指对病人安全风险进行识别、分析评估的基础上,以最少的成本将事故发生的概率、严重程度、风险损失、不良后果等降到最低,促进服务质量和病人安全的完整管理体系。建立科学的风险管理系统能够从根源上减少风险,改善和确保病人安全。病人安全是风险评估和管理的出发点,也是落脚点。二、护理核心制度执行中的风险评估及管理?(一)护理查对制度管理: ?查对制度是护理工作中的核心工作制度, 认真严格地执行查对制度是确保病人安全的关键环节。等级医院评审标准中“建立查对制度,识别病人身份”作为病人安全的评审重要指标。二、护理核心制度执行中的风险评估及管理?1、查对制度执行中的安全风险: ?在管理上缺乏有效的监督机制,缺乏查对流程指引或流程设计缺陷,可操作性不强,导致护士在执行中无法掌握关键的查对环节及内容。在认识上,护士未认识到查对制度是最重要、最核心的制度,是从一些血的教训得来的, 忙乱时会跨越底线,流程能减则减,能不做就不做,甚至违反核心制度及操作流程,遇不清楚的医嘱,因为忙乱就抱有侥幸心理,凭感觉习惯执行医嘱,疏于追查。护士查对时抓不住内容的关键环节,方式、方法不正确,导致失误。
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