求,则需分析原因,制定并实施纠正和预Р防措施。Р6РDB11/T 1121—2014 Р A Р 附录 A Р (资料性附录) Р 社会工作服务记录表格Р 附录 A.1 至 A.5 是社会工作服务记录表格,其中 A.1 个案转介/接案记录表和 A.2 个案Р工作内容记录表适用于个案工作;A.3 小组组员出席记录表、A.4 小组工作计划表、A.5 小Р组工作内容记录表适用于小组工作。Р 表A.1 个案转介/接案记录表Р 个案姓名: 性别: 年龄: Р 社会工作者姓名: 接案日期: 转介日期: Р 个案来源: □本人申请□家属/亲朋申请□其他(请注明): Р 转介/接案原因说明Р 案主基本资料Р 曾从事职业: 籍贯: 宗教信仰: Р 爱好/习惯: 与家人关系: Р 主要照顾者资料Р 姓名关系年龄性别职业是否同住联系方式备注Р Р Р 疾病:□健康状况良好□血压高/低□眼疾,如白内障□帕金森症□气管病□心脏病□关节炎□Р 糖尿病□中风□肾病□老年痴呆□癌症□失明/部分失明□失聪/部分失聪□肢体残疾Р □精神病,请注明: □疼痛症状,请注明: Р □其他,请注明: Р 自理能力:□完全自理,能行走□半自理,能行走□半自理,不能行走□完全不自理Р 近期身体状况:□转好□与往常比无改变□有下降Р 有没有特殊状况(请注明): Р 最近六个月有没有以下事件发生: Р □自己健康有转变□家人健康有转变□自己及家人经济状况转变□亲人去世Р □婚姻状况转变□同住的室友有变化□搬家□其他: Р 社工评估Р 个案性质:□危机介入□一般事件Р 介入范畴:□情绪困扰□经济困难□健康问题□生活适应□跌倒危机□长者被虐Р □护老者支援服务□人际关系及支援□善别/善终服务□行为及精神问题□自我照顾问题Р □记忆及认知问题□居住环境危机□服务申请及支援□其他: Р 介入计划:(详见附件) Р 督导意见: Р 7
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