、现场审查表√9 、委托书√ 9 、卫生监督机构需提供有关的其他材料□备注: 以上材料每份均应加盖申请单位公章。保证书本登记书中所申报内容和所附材料均真实、合法。如有不实之处, 本人愿意承担相应的法律责任,并承担由此造成的一切后果。申请单位(公章) 法人代表(负责人)签字: 李× 2009 年3月1日上级主管部门签署意见(章) 年月日(六)审查、主管领导意见、局长核批卫生监督机构许可审核科意见签字: 年月日卫生监督机构医疗卫生监督科意见签字: 年月日卫生监督机构领导意见签字: 年月日卫生局负责行政审核科室意见签字: 年月日卫生局主管领导意见签字: 年月日局长核批签字: 年月日(七)核准登记事项登记号(医疗机构): □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗保健机构类别: 名称: 地址: 邮编: □□□□□□法定代表人(主要负责人): 所有制形式: 服务对象: 服务方式: 申请技术服务审批项目:终止妊娠□结扎手术□助产□核准技术服务许可项目:终止妊娠□结扎手术□助产□(八)核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字: 领证日期: 发证人签字: 发证日期: 登记文件、证件、资料归档情况 1 、母婴保健技术服务执业许可申请登记书□ 2、《医疗机构执业许可证》副本复印件□ 3 、母婴保健专项技术服务基本标准配备情况□ 4 、母婴保健技术服务人员的《母婴保健技术服务考核合格证》、《医师执业证书》、《护士执业证书》、《职称证书》复印件□ 5 、保山市医疗保健机构母婴保健技术服务人员考核登记表□ 6 、母婴保健技术服务项目的管理制度、职责、规程□ 7 、现场审查表□ 8 、诊疗组织设置情况、设置批文□ 9 、卫生监督机构需提供有关的其他材料□档案管理人员签字: 年月日医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录记录人签字: 年月日备注
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