职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。5、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:(一)职工死亡的,提交死亡证明;(二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关部门出具的法律文书;(三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门、人民法院或者相关部门的证明材料;(四)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理或者其他相关部门出具的法律文书;(五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;(六)属于在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交公安、民政或者其他相关部门的证明材料;(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认材料。6、申请事项栏,应由受伤害职工或者其近亲属、工会组织写明提出工伤认定申请、所填情况是否属实的意见并签名。7、用人单位意见栏,应写明是否同意为工伤,所填情况是否属实的意见,经办人签名并加盖单位公章。职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码职业、工种或工参加工作作岗位时间事故地点事故时间受伤害部位职业病名称接触职业病接触职业病危害岗位危害时间受伤害经过简述(可附页)申请事项:职工或近亲属签名:年?月?日用人单位意见:经办人签名:(公章)年?月?日
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