预性研究,不会干扰您的诊断和治疗。研究过程中如遇到任何疑问可向研究医生或伦理委员会咨询。Р2、可能的受益:由于此项研究为非干预性研究,其结果不一定能够直接用于您的诊断和治疗,您参加此项研究可能会得到一定的补偿(如:交通费,按实际情况填写)。但是通过对您的样本进行检测/或医疗数据进行分析将有助于未来对疾病做出明确的诊断或进行有效的治疗。在此我们为您能够参与到科学的研究,并为医学的发展所做出的贡献表示感谢!Р四、自愿参加:您参与试验是完全自愿的,您可以随时退出试验而无需理由,绝不会影响您和医务人员的关系及今后的诊治。Р中途退出研究:样本如何处理,需要描述。Р五.研究费用: 参加此项研究不会增加您的任何费用。所有研究费用均由申办方/研究者承担。Р六、联系人及联系方式:如果您本人对此项研究有任何疑问,可直接与研究医生/研究员联系。如果您有与受试者/参与者权利相关的任何问题,或者您想反映参与本研究过程中遭遇的困难、不满和忧虑,或者想提供与本研究有关的意见和建议,请联系医院伦理委员会,联系电话:010-84206250。Р知情同意书签字页Р我已被告知此项研究的目的、背景、过程、风险及获益等情况。我有足够的时间和机会进行提问,问题的答复我很满意。Р我也被告知,当我有问题、想反映困难、顾虑、对研究的建议,或想进一步获得信息,或为研究提供帮助时,应当与谁联系。Р我已经阅读这份知情同意书,并且同意参加本研究。Р我知道我可以选择不参加此项研究,或在研究期间的任何时候无需任何理由退出本研究。Р受试者签字: 签字日期: Р电话: Р法定代理人签字(必要时) 签字日期: (必要时)Р电话: Р见证人签字(必要时) 签字日期: (必要时)Р电话: Р 已经向受试者宣读和解释了这份知情同意书,并且回答了他/她所提出的所有问题。他/她本人也已经理解并同意参加此项科学研究。Р研究者签字: 签字日期: Р电话:
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