如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。Р1.我理解任何麻醉都存在风险。Р2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。Р3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策:Р术中损伤神经、血管及邻近器官,如______________;Р骨侧壁穿孔;Р调改、损伤邻牙和对合牙;Р术中、术后出血;Р上颌窦穿孔;Р局部肿痛;Р各种感染(细菌、真菌、病毒等);Р局部皮下淤血及皮肤一时性变色;Р局部一时性或永久性麻木;Р颌骨骨折;Р诱发全身并发症;Р种植体愈合不良;Р种植体脱落;Р修复体颜色与天然牙齿接近但不能完全相同,牙齿颜色复杂者更难配色,与天然牙齿存在色差;Р术中可能改变手术方案或终止手术;Р有时无法成功兼顾功能和美观或美观达不到预期,如;Р种植手术后需定期复查、牙周维护和治疗;Р4.我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。Р特殊风险或主要高危因素Р我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:Р Р Р Р一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。Р患者知情选择Р我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。Р我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。Р我理解我的操作需要多位医生共同进行。Р我并未得到操作百分之百成功的许诺。Р我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。Р患者签名签名日期年月日Р如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:Р患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日Р医生陈述Р我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。Р医生签名签名日期年月日
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