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IABP知情同意书

上传者:非学无以广才 |  格式:doc  |  页数:2 |  大小:42KB

文档介绍
)血胸、气胸; Р3)       3)误入动/静脉; Р4)       4)导丝折断,滞留血管中,导管打折、折断; Р5)       5)严重心律失常、心跳呼吸骤停、猝死; Р6)       6)心脏破裂,血管损伤; Р7)       7)空气栓塞; Р8)       8)导管插入夹层; Р9)穿刺、置管失败; Р(2) 置管后并发症Р 1)出血; Р2)感染(全身、导管或穿刺局部感染); Р3)血栓形成、中风; Р4)下肢缺血; Р 5)球囊破裂; Р6)球囊扩张时堵塞部分支动脉缺血引起组织、脏器因缺血出血功能障碍甚至器官衰竭、坏死; Р7)导管异位; Р8)治疗效果不佳; Р4、如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。Р   Р特殊风险或主要高危因素Р根据患者个人的病情,可能出现以下特殊的并发症或风险: Р Р Р Р一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。Р患者知情选择Р我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。Р我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。Р我理解我的操作需要多位医生共同进行。Р我并未得到操作百分之百成功的许诺。Р我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。Р Р患者签名签名日期年月日Р如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:   Р患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日Р医生陈述Р我已经告知患者将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。Р医生签名签名日期年月日

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