高血压、糖尿病患者健康管理工作制度(随访、筛查、体检)一、严格执行?35岁以上人群门诊首诊测血压制度;?35岁以上人群门诊首诊测血压的比例≥?100%。二、对工作中发现的高血压、糖尿病高危人群进行生活方式指导,每年至少测量?2次血压。三、按规范要求为高血压、糖尿病患者建立健康管理档案,提高高血压、糖尿病患者发现率,健康管理率达到?90%以上。四、按规范要求,对原发性高血压、糖尿病患者,每年要提供至少?4次面对面的随访,随访包括询问病情、体格检查及提供用药、饮食运动、心理等健康指导,每半年对高血压患者进行合并症发生与发展监测,并将随访管理信息及时录入信息系统,规范化管理率≥?90%。高血压、糖尿病患者的血压、血糖控制率不低于?60%。五、按规范要求每年对确诊的高血压患者进行?1次较为全面的健康体检。及时将随访和体检信息更新至信息系统,高血压、糖尿病患者体检率≥?90%。
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