新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。Р (4)对所有的患者进行针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。Р (四)健康体检Р 对确诊的2型糖尿病患者,每年进行1次较全面的健康体检,体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。(一)2型糖尿病患者的健康管理由医生负责,应与门诊服务相结合,对未能按照健康管理要求接受随访的患者,乡镇卫Р生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应主动与患者联系,保证管理的连续性。Р (二)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。Р (三)卫生院、村卫生室、要通过诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者,掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况。Р (四)发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用,积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。Р (五)加强宣传,告知服务内容,使更多的患者愿意接受服务。Р (六)每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。Р 五、考核指标Р (一)糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100%。Р 注:辖区内糖尿病患者总人数估算:辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率(通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省(区、市)或全国近期2型糖尿病患病率指标)。Р (二)糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100%。Р (三)管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100%。
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