石家庄市未享受公务员医疗补助人员慢性病病种认定表单位名称(档案寄存机构):姓名性别年龄近期一寸照片卡号宅电/手机身份证号病情概况(本人或接诊医师帮助填写)首次发病时间_____年 ____月____日,主要症状:近期复查诊断结果:申请人:______________年___月___日申请病种(在序号上打√)1.慢性心力衰竭(Ⅱ级及以上);2.高血压(具有心、脑、眼底、肾、血管损害合并症之一);3.冠心病;4.慢性肝炎;5.肝硬化;6.慢性肾衰竭(未达到透析程度);7.再生障碍性贫血;8.糖尿病(具有心、脑、肾、眼底、血管、神经损害合并症之一);9.系统性红斑狼疮(多系统受累);10.类风湿关节炎(关节严重变形、功能受限);11.脑血管病(具有偏瘫、失语等神经功能缺损体征);12.重性精神病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍);13.股骨头坏死;14.肺结核;15.血友病。已鉴定病种及认定时间新申报病种用人单位或档案寄存机构意见公章?年月日经办机构意见医审科意见经办人签名:年月日主管领导意见(盖章)签名:年月日备注注:需提交二级及以上医疗机构病历资料:病历本、化验报告单、心电图、X片、CT片、MRI及诊断证明。本表一式两份,本人一份、经办机构一份。
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