───────────Р Р 申请时间年月日Р Р·重庆市社会保险局统一印制·Р Р药店名称Р营业执照Р注册号Р药品经营Р许可证号РGSP认证Р证书编号Р所有制Р形式Р药店负责人Р联系电话Р法定代表人Р是否独立Р法人Р是( )否( )Р医保分Р管领导Р姓名Р联系电话Р医保职Р能部门Р负责人Р联系电话Р专职人数Р兼职人数Р药店地址Р邮政编码Р营业面积Р平方米Р仓储面积Р平方米Р单位开户银行及帐号Р人员构成Р药学技术人Р员数Р高级职称Р中级职称Р初级职称Р人Р人Р人Р营业Р人员Р人Р其他Р人员Р人Р合计Р人Р药师配置Р情况Р姓名Р性别Р年龄Р技术资格Р发证日期Р证书编号Р药店经营Р范围Р经营药品品种Р情况Р品种Р类Р别Р处方药品种数Р非处方药品种数Р品种数合计Р医保Р自费Р24小时服务方式Р夜间小窗口( )夜间营业( )自动售药机( )其他: Р是否24小时药师值班Р是( )否( )Р上二Р年度Р销售Р情况Р年度Р药品销售额Р保健品销售额Р其他销售额Р销售额合计Р是否经营Р中药饮片Р是( )否( )Р近三年内有无药品Р质量方面的违法行为Р有( )无( )Р工作人员参加社会保险的情况Р总人数(人)Р应参保人数(人)Р实际参保人数(人)Р参保率Р上级公司名称Р上级公司地址Р申报Р内容Р法人代表签字: (单位公章)Р年月日Р申报当事人Р姓名Р联系电话Р(以上内容请零售药店按该店的情况准确如实填写)Р食品Р药品Р监督Р管理Р部门Р证明Р Р签字(公章):Р年月日Р物价Р部门Р证明Р备Р注Р签字(公章):Р年月日Р注:表中“经营药品品种情况”栏, “医保处方药品种数”是指《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称《药品目录》)所列的处方药品种数,“医保非处方药品种数”是指《药品目录》所列的非处方药品种数。“自费”是指除《药品目录》外的药品品种数,不包括保健品、滋补品等。
全文预览
