引用) 高州市中医院眼耳鼻喉科门诊病历模板鼻出血主诉:左侧鼻腔反复、间断出血 3 天。病史: 3 天前因鼻腔干燥,挖鼻后出现左侧鼻腔出血,量不大,为鲜血, 经自行填塞鼻孔后可暂时血止, 但易复发, 不伴有鼻塞、脓涕、清涕, 不伴有头痛及嗅觉减退。饮食、睡眠可,二便调。舌象:舌红、苔薄白脉象:脉洪。查体: 鼻外观无畸形, 左侧鼻腔可见活动性出血, 吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲, 有一骨嵴, 骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点, 下鼻甲不大, 右侧鼻腔黏膜光滑, 鼻甲不大, 无异常分泌物。辅助检查:无。诊断:中医诊断:鼻衄(胃火炽盛) 西医诊断:鼻出血处理: (处方引用) 急性化脓性鼻窦炎主诉:右侧头痛、流脓涕、鼻塞 1 周余。病史: 1 周前感冒后出现右侧头痛,颌面部明显,伴有大量脓性涕, 鼻涕难以擤尽, 右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天, 症状无明显好转。饮食、睡眠可,二便调。舌象:舌淡红、苔薄白脉象:脉弦。查体: 右侧鼻粘膜肿胀、充血, 鼻腔内大量脓性分泌物, 麻黄素收缩鼻腔后, 用吸引器吸出鼻腔脓液, 见右侧中鼻道仍有脓液, 中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血, 无脓涕。辅助检查:无。诊断:中医诊断: 鼻渊(肺经郁热) 西医诊断:急性化脓性鼻窦炎处理: (处方引用) 白内障主诉:双眼视力渐进性下降 2 年。病史: 2 年前始出现双眼视力下降,无眼红眼痛及视物变形,进行性加重,未作治疗。饮食、睡眠可,二便调。舌象:舌淡红、苔薄白脉象:脉细。查体: 视力: 右眼 0.06 , 左眼 0.08 。眼睛饱满, 无突出、内陷、萎缩, 无内斜、外斜、上下斜, 运动自如。晶体后囊白色不均匀混浊, 玻璃体及眼底窥及不清。辅助检查:无。诊断:中医诊断: 圆翳内障(脾气虚弱) 西医诊断: 年龄相关性白内障(双侧) 处理: (处方引用)
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